医疗事故司法鉴定申请书 篇2

　　医疗事故司法鉴定申请书的范本

　　申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

　　被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

　　法定代表人：___________________，职务：________________院长。

　　申请事项

　　1、申请委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

　　2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

　　3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请依法核准。

　　此致

　　_______________人民

　　申请人：_________________

　　_______________年_______________月_______________日