1. 申请人基本信息
申请人：×××，男/女，出生年月日，民族，工作单位。
住址：××县×××大街××号。
电话：×××。
2. 委托代理人信息
委托代理人：×××，××律师事务所律师（如有）。
3. 被申请人基本信息
被申请人：××××公司。
住所地：××省××市×××大街××号。
法定代表人：×××。
4. 案由说明
案由：社会保险、工伤待遇争议。
5. 仲裁请求内容
一、依法为申请人办理养老保险。
二、支付申请人工伤待遇人民币××元。
6. 事实与理由陈述
20××年×月×日，申请人×××开始在××单位担任××职位工作。期间，有同事×××的书面证言为证。
20××年×月×日，申请人在工作中遭遇事故。同事×××的证言已作为证据提交。
自事故发生以来，被申请人未支付申请人任何工资，并拒绝支付申请人十级工伤待遇。
为维护申请人合法权益，依据《劳动法》及相关法律规定，特此提出仲裁申请。
7. 结尾说明
此致
×××劳动争议仲裁委员会
8. 申请人签名及日期
申请人：×××
日期：20××年×月×日
9. 附件清单
1. 申请书副本 × 2份
2. 劳动能力鉴定及工伤认定书 × 2份
3. 证据材料：劳动合同 × 2份
4. 鉴定证书 × 4份
5. 其他材料 × 4份
请注意，上述内容仅为模板，具体信息需根据实际情况填写。在准备仲裁申请书时，请确保所有信息的准确性和完整性。
