有子女民政局协议离婚范本样本（10篇集锦）

有子女民政局协议离婚范本样本篇1

男方：__，男，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

女方：__，女，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

双方于____年__月__日在__县民政局登记结婚(__结字第______)，双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解，婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情，现已无法共同生活，夫妻感情完全破裂无和好可能，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：

一、男方__与女方__自愿解除婚姻关系，双方自愿签订本离婚协议。孩子归男方，女方无需支付抚养费。

二、财产分割

1、双方认可婚后个人随身物品归个人所有，个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;房子归男方所有。

2、双方各自名下的财产，包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等，归各自所有。

3、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务，双方各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

三、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况，也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

四、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担赔偿金五万元。

五、双方确认签订本协议时，均为完全民事行为能力人，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效，能够自行处分自己的行为和财产。

六、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容，愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关一份，具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容，自双方签字时即生效，不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民提起诉讼。

九、双方确认本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

______年___月___日

女方：__________

______年___月___日

有子女民政局协议离婚范本样本篇2

男方：___，男，汉族， 年 月 日生，住__市___街___号，身份证号码：__________________

女方：___，女，汉族， 年 月 日生，住__市___街___号，身份证号码：__________________

男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在_____民政局登记结婚，婚后育有一女。现因_方婚外情致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、夫妻财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部存款归女方所有;

2、股票：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部股票归男方所有;

3、基金：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部基金归男方所有;

4、房产：位于___路__号__栋__单元___的房屋归男方所有，男方给女方房产一次性补偿__万元。

5、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品归各自所有。

三、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

四、子女抚养：

双方确认女儿由女方抚养，由男方支付抚养费，抚养费支付标准及方式：

1、按月支付，目前每月___元，付至儿子18岁成年为止，待其上学后视情况增加;或者：

2、男方一次性支付女方人民币 万元。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述家具、家电、银行存款、股票及基金外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、损害赔偿：

鉴于_方婚外情致使夫妻感情破裂的原因，_方应一次性赔偿对方人民币______元，(大写：_拾_万元整)。上述_方应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，除继续履行外，应支付违约金人民币_____元给对方。

八、 协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自签订之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向___市__区人民起诉。

男方 女方

年 月 日 年 月 日

有子女民政局协议离婚范本样本篇3

男方姓名：___________出生年月：___________民族：___________身份证号：___________住址：___________

女方姓名：___________出生年月：___________民族：___________身份证号：___________住址：___________

双方于____年____月____日在___________办理结婚登记手续，并生有1名婚生女(20__年____月____日出生)

现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：

一、双方自愿解除夫妻关系。

二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_元

女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为。

男方每个月可以探望婚生女____次，也可以到学校探望，每周可与婚生女共同居住____天，寒暑假可以共同居住_天，女方有协助的义务。

探望权的行使权以不影响学业为准。

任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的`权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、财产分割。

(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定：

双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产：

男方;__________

女方：__________

婚姻存续期间个人债权债务：

男方：__________

女方：__________

(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件，总计约_元

银行存款_元，归女方_元，男方_元;运营出租车，归女方_元，男方_元。无共同房产。

(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿_元。

五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效

八、双方对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

九、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：__________女方：__________

____年____月____日____年____月____日

有子女民政局协议离婚范本样本篇4

男方：

女方：

男女双方于________年______月______日在______民政局(办)办理结婚登记手续。因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、男女双方自愿离婚。

双方承诺自婚姻登记机关收到离婚登记申请之日起30日内，任何一方不愿离婚的，可撤回离婚申请。离婚冷静期过后三十日内，双方亲自到婚姻登记机关申请颁发《离婚证》。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的____银行帐号：_______________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

1、【存款】双方婚姻关系存续期间，目前共有存款____元，其中男方账户____元，女方账户____元，双方同意，____方在本协议签订之日起3日内给付____方____元。

2、【房产】双方有夫妻共同财产坐落于____路____小区____室商品房一套，价值人民币____万元，现协商归女方/男方____所有，由女方/男方一次性给付男方/女方____现金____万元，此款项在本协议签订后的7天内付清;此房内的家用电器及家具归女方/男方____所有。产权证业主姓名变更手续自离婚后一个月内办理，男方/女方必须协助女方/男方办理变更的一切手续，过户费用由女方/男方负担。

3、【户口】男方应在____个月内迁出户口。

4、【车辆】双方目前有____牌汽车一辆，车牌号为____，登记在女方/男方名下，该车辆离婚后由男方/女方所有，男方/女方一次性补偿____元给女方/男方，于签订本协议之日起____日内支付，女方/男方在收到补偿款后一个月内配合男方/女方办理变更登记手续。

5、【股权】男方/女方持有的____公司____%股权，在离婚后仍归男方/女方所有，男方/女方就此向女方/男方支付人民币____元补偿款，该款项于双方领取离婚证之日起____日内一次性支付完毕。

6、【虚拟财产】各网络平台具有财产权益的网络账号归____方所有，并可以继续使用原有名称，每个季度或年度向另一方支付不低于对应的收益____元，且每年底应按照平台官方统计收入的____%向另一方分红。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务，如任何一方对外负有债权的，无论何时发现，另一方均有权平分;如对外负有债务的，则由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基更任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因乙方生活困难，甲方同意一次性支付补偿经济帮助金元给乙方。鉴产甲方要求离婚的原因，甲方应一次性补偿乙方精神损害费一元。上述甲方应支付的款项，均应于一年一月日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应按照年利率___%支付违约金，并赔偿对方因此遭受的其他损失(包括但不限于诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、评估费、差旅费等)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

九、送达地址

该协议载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、送达诉讼文书的地址，因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。

男方地址：

女方地址：

十、如本离婚协议书标准格式生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民起诉。

男方：________

女方：________

有子女民政局协议离婚范本样本篇5

男方：

女方：

男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据《民法典》的有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：一个女儿归男方，女方无需支付抚养费，未经同意不得探视。

三、夫妻共同财产的处理：

房子为婚前，双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方不存在其他任何财产争议。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后___年___月___日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

有子女民政局协议离婚范本样本篇6

协议人：___，男，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人：___，女，_____年___月___日出生，汉族，________。

协议人___、___感情已彻底破裂，无法继续共同生活，故双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、___与___自愿离婚。

二、子女抚养权、抚养费数额、支付方式、探视权的具体行使方式

1、女儿___随___生活，女儿的抚养权归___，由___每月给付抚养费___元，直至女儿___完成学业止，关于赞助费、课外培训费、出国留学费用由双方共同承担。

2、抚养费的具体支付方式：每月的1日至3日之间支付至下列帐户：

开户行：___

户名：___

帐号：______

3、探视权的具体行使

在不影响孩子学习、生活的情况下，___每星期休息日可探视女儿一次或带女儿外出游玩，___可直接与孩子联系，但应提前通知___，___尊重孩子的意见，对于___见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，___决不干涉和参与意见。

三、关于财产分割

1、双方共同拥有的新加坡天益有限公司(股票名称____，股票代码h__)的股票共计6000万股(其中700万股系___朋友林子亮委托___购买，且归林子亮所有。已经抛售的800万股归___所有，已用于家庭共同生活，___不再提出要求分割。)，___分得现存4500万股中的__万股，其余2500万股归___所有。___应于本协议生效后立即将___分得的份额过户到___名下。

2、___共同拥有的两套房产，其中座落在北京市朝阳区财满街财经中心_号楼__室的房产归___所有，___不再提出分割。座落在北京市朝阳区万达广场_号楼_单元___室的房产归___所有，___不再提出分割，该处房产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，___协助___办理变更的一切手续，过户费用由___负责。

3、双方共同拥有的___车一辆(车牌号：___)、___车一辆(车牌号：_____)归___所有。___轿车一辆(车牌号：____)归___所有。

4、___关系存续期间以___名义投资的公司股权，包括：

_______(股权占60%)

_______(股权占49%)

归___所有。

5、双方共同拥有的现在___名下银行存款、人寿保险均归___所有，___不再提出分割。

四、共同债权及债务

无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁来承担，与另一方无关。

五、合同的文本及效力

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

协议人：协议人：

____年___月___日____年___月___日

有子女民政局协议离婚范本样本篇7

甲方：(女方)：______________ ，女，汉族，生于______年__月__日，住________________________________

乙方：(男方)：_______________，男，汉族，生于_____年__月__日，住________________________________

甲、乙双方在婚姻关系存续期间，因夫妻感情破裂，经双方自愿协商同意，特订立以下离婚协议，望双方共同信守。

一、甲、乙双方自愿同意离婚。房子及存款各自名下归各自所有。

二、婚生二个孩子：长女：___________________________________,　二女：_________________________________________________,归_________抚养。

三、_____________ 在不影响孩子学习生活的情况下，_______ 可以探望孩子。

四.甲、乙双方没有债权债务及其它任何纠纷。

甲方<女方>:(签字)________

________年________月______日

乙方<男方>:(签字)___________

________年________月______日

有子女民政局协议离婚范本样本篇8

男方： A ，**年*月*日生，汉族，身份证号：

女方： B ，**年*月*日生，汉族，身份证号：

男方和女方于20*年*月*日在*区民政局登记结婚，婚后20**年*月*日生一子**。现双方因感情不合，已分居，经协商决定离婚，并达成如下协议：

第一条 离婚

男女双方自愿离婚，解除双方之间的婚姻关系。

第二条 子女抚养

(一)抚养权及抚养费

离婚后儿子*由男方抚养，女方每月给付子女抚养费至18周岁止。

(二)探望权

离婚后女方及其父母可随时探望子女，原则上每月至少一次，每次一至两天，女方可带走。

子女上学放寒暑假期间，有一半时间在女方家度过;春节假日(除夕至初三)双数年在男方处过，单数年在女方家度过。

第三条 财产及债权债务处理

(一)A应给付的子女抚养费为38000元/年。

(二)男方名下比亚迪轿车一辆(车牌号京　　　)离婚后归男方所有。

(三)存款归女方，无共同债权债务。

第四条 本协议自民政局对双方的婚姻进行离婚登记之日起生效，对双方均具有法律约束力。

第五条 本协议一式叁份，每份具有相同法律效力;双方各持壹份，另外壹份由民政局婚姻登记机关留存。

男方：(签字) 女方：(签字)

时间： 年 月 日 时间： 年 月 日

离婚协议书至少应包含以下内容：

一、双方基本信息:姓名、出生年月日、民族、身份证号码;

二、离婚的合法性及离婚原因描述;

三、登记离婚是双方当事人的真实意思的表示;

四、子女抚养、探望及费用承担;

五、共同财产的分割(最好有明确清单);

六、共同债权、债务的享有和清偿责任;

七、其他需要在协议中明确的事项;

八、双方当事人的签名、时间。

有子女民政局协议离婚范本样本篇9

男方：某某，男，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________

女方：某某，女，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________

男方与女方于_年_月认识，于_年_月_日在_登记结婚，婚后于_年_月_日生育一儿子/女儿，名_。

因_致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于_年_月_日前一次性支付_元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：__________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。

(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_元。

分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_年_月_日前一次性支付_元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

女方应于_年_月_日前一次性补偿房屋差价_元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

(/方于_年_月_日向XXX所借债务由_方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。

如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。

鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_元。

上述男方应支付的款项，均应于_年_月_日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向XXX人民起诉。

男方：______女方：_______

签名：______签名：_______

_年_月_日_年_月_日

有子女民政局协议离婚范本样本篇10

男方：某某，男，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

女方：某某，女，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

男方与女方于_____年___月认识，于_____年___月___日在___登记结婚，婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：_______________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。

七、本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向XXX人民起诉。

男方：____________??????女方：____________

签名：____________??????签名：____________

______年___月___日??????______年___月___日